Operatör Hatası Dediğiniz Şey Bazen Yönetim Hatasıdır

Makine durdu.

Ürün reddedildi.

Teslimat gecikti.

Toplantıda ilk soru soruldu:

“Bunu kim yaptı?”

Operatör bulundu.

Savunması alındı.

Uyarı verildi.

Dosya kapatıldı.

Bir hafta sonra aynı hata başka vardiyada tekrarlandı.

Bu kez başka bir operatör suçlandı.

İsim değişmişti.

Hata değişmemişti.

Çünkü sorun insanda değil, insanı aynı hataya götüren sistemdeydi.

“Operatör hatası” en kolay teşhistir

Üretimde hata olduğunda operatörü suçlamak kolaydır.

Çünkü operatör görünürdür.

Makinenin başındadır.

Son kararı o vermiş gibi görünür.

Fakat üretimde hiçbir karar boşlukta verilmez.

Operatörün davranışını belirleyen bir sistem vardır:

iş emri,
üretim planı,
makine durumu,
malzeme kalitesi,
proses standardı,
vardiya baskısı,
eğitim seviyesi,
kalite kriterleri,
teslimat hedefi,
yöneticinin verdiği mesaj.

Bu sistem doğru kurulmadıysa operatör yalnızca hatanın görünen yüzü olur.

Bir kişiyi suçlamak, sistemi rahatlatır

“Operatör dikkat etmedi” denildiğinde yönetim rahatlar.

Çünkü sorun kişiselleştirilmiştir.

Yatırım gerekmez.

Süreç değiştirmek gerekmez.

Standart hazırlamak gerekmez.

Planlamayı sorgulamak gerekmez.

Bakım eksikleri konuşulmaz.

Kalite onayındaki gecikme görünmez.

Operatöre uyarı verilir ve herkes işine döner.

Fakat bu yaklaşım problemi çözmez.

Sadece problemin tekrar edeceği tarihi erteler.

Gerçek soru şudur

Bir hata yaşandığında yalnızca şu soru sorulmamalıdır:

Operatör neyi yanlış yaptı?

Şunlar da sorulmalıdır:

Doğru yöntem açıkça tanımlanmış mıydı?
Operatör bu yöntem konusunda eğitilmiş miydi?
Makine doğru koşullarda mıydı?
Kullanılan malzeme standarda uygun muydu?
Kalite kriteri herkes tarafından aynı şekilde mi anlaşılıyordu?
Üretim baskısı operatörü kontrol adımını atlamaya mı itti?
Aynı hata daha önce yaşandı mı?
Önceki hata sonrasında sistemde ne değiştirildi?

Bu sorular cevaplanmadan verilen “operatör hatası” kararı eksiktir.

Standart yoksa hata kişisel değildir

Bir işin doğru yapılış şekli yazılı değilse, herkes kendi tecrübesine göre çalışır.

Bir operatör makineyi düşük hızda ayarlar.

Diğeri yüksek hızla başlar.

Biri ilk ürünü kaliteye gösterir.

Diğeri üretime devam eder.

Biri renk değerini cihazla kontrol eder.

Diğeri gözle karar verir.

Sonra sonuçlar farklı çıktığında yönetim şaşırır.

Oysa standart olmayan sistemde farklı sonuç normaldir.

Standart yoksa hata değil, yorum vardır.

Her operatör aynı işi farklı yorumlar.

Bu durumda yönetimin görevi insanları daha dikkatli olmaya çağırmak değil, doğru yöntemi görünür hâle getirmektir.

Eğitim verildi mi, yoksa sadece anlatıldı mı?

Bir operatöre makinenin nasıl çalıştığını bir kez göstermek eğitim değildir.

Eğitim şu aşamaları içermelidir:

Doğru yöntemin açıklanması
İş başında uygulanması
Operatörün yöntemi kendi başına tekrar etmesi
Sonucun gözlemlenmesi
Eksik noktaların düzeltilmesi
Yeterliliğin doğrulanması

Bir kişinin eğitime katılmış olması, işi doğru yapabildiği anlamına gelmez.

Katılım formu eğitim kaydıdır.

Yeterlilik kaydı değildir.

Operatörün hangi işi, hangi makinede, hangi seviyede yapabildiği açıkça bilinmelidir.

Hız baskısı hata üretir

Yönetim bazen aynı anda iki farklı mesaj verir:

“Üretimi hızlandırın.”

“Kesinlikle hata yapmayın.”

Fakat hazırlık süresi azaltılmadan, kontrol adımları sadeleştirilmeden ve makine koşulları iyileştirilmeden yalnızca hız talep edilirse operatör bir seçim yapmak zorunda kalır.

Kontrolü atlar.

Onay beklemez.

Ayarı erken bitirir.

Makineyi kararsız koşullarda hızlandırır.

İlk ürün kontrolünü yüzeysel yapar.

Sonra hata oluştuğunda aynı yönetim sorar:

“Neden prosedüre uymadın?”

Çünkü sistem prosedüre uymayı cezalandırmıştır.

Kontrol için duran operatör yavaş olmakla suçlanıyorsa, çalışan zamanla kontrol etmeyi bırakır.

Makine problemi neden insan hatasına dönüşür?

Aşınmış ekipman.

Kararsız sensör.

Bozuk ölçüm cihazı.

Geciken bakım.

Geçici yöntemlerle çalıştırılan sistem.

Bunların tamamı operatörün karar kalitesini düşürür.

Makine her vardiyada farklı davranıyorsa operatör standarda göre değil, tecrübeye göre müdahale eder.

Tecrübeli çalışan sorunu geçici olarak yönetebilir.

Daha az deneyimli çalışan aynı koşulda hata yapar.

Yönetim tecrübeli kişiyi başarılı, diğerini yetersiz görür.

Oysa sistem, kişilerin tecrübesine bağımlı hâle gelmiştir.

Bu güçlü bir sistem değildir.

Kırılgan bir sistemdir.

Bilgi eksikliği hata üretir

Operatör bazen işi yanlış yapmaz.

Yanlış bilgiyle doğru işi yapmaya çalışır.

Örneğin:

revizyon değişmiştir ama eski iş emri sahadadır,
müşteri toleransı güncellenmiştir ama kalite kriteri değişmemiştir,
malzeme değişmiştir ama proses parametresi aynı bırakılmıştır,
kalıp numarası güncellenmemiştir,
renk reçetesi eski versiyondur,
üretim miktarı değiştirilmiştir ama vardiyaya bildirilmemiştir.

Sonuç hatalı çıkar.

Fakat bu hata operatörün dikkatsizliği değildir.

Bilgi akışının başarısızlığıdır.

Tekrarlayan hata artık insan hatası değildir

Bir çalışan aynı hatayı ilk kez yaptığında bireysel davranış incelenebilir.

Aynı hata farklı kişiler tarafından tekrar ediliyorsa artık kişileri değil sistemi incelemek gerekir.

Çünkü farklı insanlar aynı noktada hata yapıyorsa sistem onları aynı sonuca itiyordur.

Şu kural önemlidir:

Bir hata tekrar ediyorsa düzeltici faaliyet çalışmamıştır.

Operatöre tekrar uyarı vermek düzeltici faaliyet değildir.

Toplantıda konuyu konuşmak düzeltici faaliyet değildir.

E-posta göndermek düzeltici faaliyet değildir.

Gerçek düzeltici faaliyet, hatanın oluşma ihtimalini azaltan fiziksel veya sistemsel değişikliktir.

“Dikkatli ol” bir çözüm değildir

Üretimde en sık kullanılan fakat en zayıf aksiyonlardan biri şudur:

“Operatör uyarıldı, daha dikkatli olması istendi.”

Dikkat sınırsız bir kaynak değildir.

İnsan yorulur.

Dikkati dağılır.

Vardiya uzar.

Gürültü artar.

Aynı anda birden fazla sinyal gelir.

Telefon çalar.

Plan değişir.

Yönetici soru sorar.

Kalite onay bekler.

İnsan her zaman aynı dikkat seviyesinde çalışamaz.

Bu nedenle güçlü sistemler insanın sürekli kusursuz dikkat göstermesine güvenmez.

Hatanın oluşmasını zorlaştırır.

Hata oluştuğunda erken fark edilmesini sağlar.

Uygulanan müdahale

Tekrarlayan hatalar için operatör isimleri yerine hata noktaları incelendi.

İlk olarak son dönemde oluşan kalite ve üretim hataları listelendi.

Her hata şu başlıklarla değerlendirildi:

hata nerede oluştu,
hangi vardiyada fark edildi,
hangi makinede gerçekleşti,
hangi ürün grubunda tekrarlandı,
mevcut standart yeterli miydi,
operatör eğitimi doğrulanmış mıydı,
bakım veya ekipman etkisi var mıydı,
bilgi ve revizyon akışı doğru muydu,
üretim baskısı kontrol adımını etkiledi mi?

Bu çalışma sonunda hataların önemli bölümünün “dikkatsizlik” değil, sistem zayıflığı olduğu görüldü.

Standartlar sahada yeniden yazıldı

Prosedürler ofiste hazırlanıp makineye asılmadı.

İşi yapan operatörlerle birlikte oluşturuldu.

Her kritik işlem için şu sorular soruldu:

İşin doğru yapılma sırası nedir?
En sık hata hangi adımda oluşuyor?
Operatör hangi bilgiyi geç alıyor?
Hangi kontrol gereksiz?
Hangi kontrol eksik?
Hangi aşama kişisel tecrübeye bağlı?
Hata oluşmadan önce hangi işaret görülüyor?

Standartlar uzun metinler hâlinde hazırlanmadı.

Kritik noktalar kısa ve görünür biçimde tanımlandı.

Fotoğraflar kullanıldı.

Kabul ve ret örnekleri gösterildi.

Kontrol aralıkları netleştirildi.

İlk ürün onayı güçlendirildi

Seri üretime geçmeden önce ilk ürün kontrolü zorunlu hâle getirildi.

Ancak yalnızca imza almak yeterli görülmedi.

Kontrolün hangi kriterlere göre yapılacağı tanımlandı:

renk,
ölçü,
metin ve revizyon,
kesim,
yüzey,
yapışma,
sarım,
adet,
müşteri özel kriterleri.

İlk ürün onaylanmadan üretimin devam etmesi engellendi.

Acil işlerde bile kontrol adımı kaldırılmadı.

Çünkü acil bir işin hatalı üretilmesi, işi daha da geciktirir.

Yetkinlik matrisi oluşturuldu

Her operatörün hangi makine ve süreçlerde yeterli olduğu kayıt altına alındı.

Seviyeler netleştirildi:

gözlem altında çalışabilir,
bağımsız çalışabilir,
ayar yapabilir,
hata analizi yapabilir,
başka personele eğitim verebilir.

Böylece vardiya planlaması yalnızca kişi sayısına göre değil, gerçek yetkinliğe göre yapılmaya başladı.

Dört operatörün bulunması, dört yetkin operatörün bulunduğu anlamına gelmez.

Hata önleyici kontroller eklendi

Mümkün olan noktalarda insan dikkatine bağımlılık azaltıldı.

Örneğin:

yanlış malzeme kullanımını önleyen kod kontrolü,
eski revizyonun kullanılmasını engelleyen belge yönetimi,
kritik parametreler için sınır uyarıları,
ilk ürün onayı olmadan devam etmeyi engelleyen kontrol,
kalıp ve iş emri eşleştirmesi,
görsel kabul-ret örnekleri,
vardiya devir kontrol listesi.

Amaç operatörün sorumluluğunu kaldırmak değildi.

Operatörün doğru karar vermesini kolaylaştırmaktı.

Sonuç

İlk aşamada hata kayıtları arttı.

Çünkü çalışanlar artık sorunları saklamak yerine bildirmeye başladı.

Bu kötü bir gelişme değildi.

Sistem ilk kez gerçeği görüyordu.

Zamanla:

aynı hatanın tekrar oranı düştü,
yeniden üretim azaldı,
vardiyalar arasındaki kalite farkı daraldı,
ilk ürün onay süresi kısaldı,
eğitim ihtiyaçları görünür hâle geldi,
operatör-yönetim çatışması azaldı.

En önemli değişiklik şuydu:

Hata toplantılarında artık ilk soru:

“Bunu kim yaptı?”

değil,

“Sistem bu hataya nasıl izin verdi?”

olmaya başladı.

Bu, operatörün sorumluluğu olmadığı anlamına gelmez

Her hata sistem hatası değildir.

Kurallar açıkken,

eğitim tamamlanmışken,

makine doğru durumdayken,

gerekli bilgi verilmişken,

çalışan bilinçli şekilde standardın dışına çıkabilir.

Bu durumda bireysel sorumluluk vardır.

Fakat bireysel sorumluluk kararı verilmeden önce sistemin kendi görevini yapıp yapmadığı kanıtlanmalıdır.

Yönetim kendi eksiklerini incelemeden çalışanı suçluyorsa bu adalet değildir.

Kolaycılıktır.

Yöneticiye kalan ders

Bir hata oluştuğunda şu sırayla ilerleyin:

Hatayı durdurun.
Etkilenen ürünü güvence altına alın.
Hatanın nerede başladığını belirleyin.
Standardın açık olup olmadığını kontrol edin.
Eğitimin yeterliliğini doğrulayın.
Makine ve malzeme koşullarını inceleyin.
Bilgi akışını kontrol edin.
Üretim baskısının etkisini değerlendirin.
Tekrarı önleyecek sistem değişikliğini yapın.
Sonucu takip edin.

En son kişisel sorumluluğu değerlendirin.

En başta değil.

Son söz

İnsan hata yapar.

Bu değişmez.

Yönetimin görevi hatasız insan bulmak değildir.

İnsanın hata yapabileceğini kabul eden sağlam sistem kurmaktır.

Operatörü suçlamak birkaç dakika sürer.

Sistemi düzeltmek daha uzun sürer.

Fakat birincisi yalnızca toplantıyı bitirir.

İkincisi problemi bitirir.

İlgili Yazılar

Tekrarlayan insan hatalarının arkasında çoğu zaman süreç ve yönetim zayıflığı bulunur.

Bu Blogda Ara

Üretim Gerçeği